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Párpado caído

El párpado caído o ptosis palpebral es un descenso del párpado superior que ocluye el globo ocular en proporción variable. El paciente no puede abrir el o los ojos normalmente, pudiendo llegar a dificultar la visión si el párpado cubre la pupila.

La principal consecuencia para un paciente adulto, además de la alteración estética, es la pérdida de campo visual superior.

En edad infantil el paciente se encuentra en un momento de desarrollo y crecimiento, por lo que las consecuencias pueden ser además:

  • Ojo vago o ambliopía: Es la consecuencia más temida de la ptosis palpebral infantil. El ojo afecto no recibe los estímulos visuales adecuados y no desarrolla todo su potencial visual.
  • Tortícolis con el mentón hacia arriba: para compensar la caída palpebral levantan el mentón y así pueden ver a través de la abertura residual inferior.

Anatomía del párpado (ver esquema)

El Músculo Elevador del párpado superior se encuentra bajo la piel del párpado y es el principal encargado de abrir el ojo traccionando del párpado superior hacia arriba. Además, bajo la conjuntiva existe un músculo elevador secundario (Músculo de Müller) que trabaja en conjunción con el músculo elevador principal. Y finalmente, el Músculo Frontal, que al elevar las cejas puede elevar también el párpado superior secundariamente.

Causas de Ptosis Palpebral

En el adulto suele aparecer de forma progresiva y la causa más frecuente es el descolgamiento del Músculo Elevador, es decir, su tendón de anclaje (Aponeurosis) pierde el contacto con el párpado y de esta forma pierde eficacia para elevarlo.

Las ptosis congénita (desde el nacimiento) no suele presentar antecedentes familiares, no suele estar asociada a ninguna otra patología y normalmente se debe a una alteración aislada del desarrollo embrionario del vientre muscular del músculo elevador; por lo que, pese a estar bien conectado con el párpado, tiene menos fuerza.

Existen otras causas menos frecuentes: reacciones alérgicas, enfermedades musculares (Steinert), enfermedades neurológicas (Parálisis Supranuclear Progresiva, Síndrome de Horner, Miastenia Gravis) y traumatismos locales.

Además, en aquellos raros casos en los que una ptosis palpebral aparece de forma rápida en días o pocas semanas deben realizarse una exploración y pruebas de imagen para descartar patologías graves como aneurismas o tumoraciones intracraneales.

Tratamiento de Ptosis Palpebral

El tratamiento de la ptosis palpebral es quirúrgico. El momento idóneo de la intervención en el adulto depende del grado de incomodidad e incapacidad que le produzca. En muchas ocasiones se realiza conjuntamente con una blefaroplastia para eliminar el exceso de piel en los párpados superiores.

En el niño el tratamiento es diferente. Si la ptosis es leve y no existe riesgo de ojo vago (ambliopía) es conveniente esperar al menos los 4 ó 5 años de edad para intervenir. Si la ptosis es más pronunciada y existe riesgo de ambliopía debe intervenirse pronto.

La intervención suele hacerse de forma ambulatoria con anestesia local y sedación en adultos. En niños la intervención se realiza bajo anestesia general.

Podemos dividir las técnicas quirúrgicas en función de la vía de abordaje en:

  • Vía Anterior: Se refuerza el músculo elevador principal a través de una incisión cutánea en el pliegue natural del párpado, el cual ocultará la incisión; además, nos permite quitar el exceso de piel en caso de que exista (blefaroplastia).
  • Vía Posterior (Técnica de Putterman): Consiste en reforzar el músculo de Müller y el musculo elevador por vía transconjuntival. Es decir, no se hace incisión cutánea por lo que no hay cicatriz.
  • Suspensión Frontal: Cuando el músculo elevador del párpado está degenerado, lo cual puede ocurrir en la ptosis congénita o en enfermedades musculares, los procedimientos anteriores no sirven. Esta técnica consiste en conectar el párpado al músculo frontal. Así, el paciente podrá abrir los ojos al elevar las cejas por acción del músculo frontal.

El post-operatorio tras una intervención de Ptosis Palpebral

El paciente suele salir de centro quirúrgico con los ojos destapados y lo único que cabe esperar durante los días siguientes es hinchazón palpebral y pequeños hematomas, los cuales desaparecen entre 5 y 14 días según la coagulación de cada paciente. En el caso de presentar leves molestias, estas responden al tratamiento analgésico pautado; además deberán instilarse gotas y aplicar una pomada en las incisiones hasta la primera visita, a la semana de la intervención.

A partir del día siguiente a la intervención puede reincorporarse a su actividad normal siempre y cuando no se realicen esfuerzos físicos ni descensos bruscos de la cabeza. Para una rápida recuperación se aconseja dormir con la cabeza elevada y aplicar frio local según se indique.

 


Otras Malposiciones Palpebrales: Ectropion y entropion

Son malposiciones del margen palpebral en las que éste rota hacia afuera (Ectropion) o hacia adentro (Entropion). Las consecuencias de estas malposiciones son (además de las cosméticas): irritación de la superficie ocular, lagrimeo y enrojecimiento ocular. Como resultado final la córnea puede acabar dañándose seriamente como consecuencia de úlceras e infecciones.

Causas

La causa más frecuente es un debilitamiento de los músculos y tejidos que sostienen el párpado como consecuencia del envejecimiento. También la parálisis facial, independientemente de la edad, produce flacidez de las estructuras de sostén de los párpados. Finalmente, la cicatrización secundaria a traumatismos, quemaduras o inflamaciones crónicas en la piel o en la conjuntiva ejerce tracción del margen hacia afuera (Ectropion) o hacia adentro (Entropion), respectivamente.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico y consiste básicamente en reforzar las estructuras debilitadas y/o sustituir los tejidos cicatrizados por tejidos sanos. Hasta el momento de la intervención se aconsejan medidas higiénicas y de lubricación para evitar infecciones y erosiones de la superficie ocular; además, en ciertos casos de entropión resulta útil poner tiras adhesivas en la piel estirando del párpado inferior para evertirlo y evitar que las pestañas rocen la córnea.

En la mayoría de casos es suficiente con reforzar los tendones que soportan los párpados. Ello se realiza con cirugías mínimamente invasivas que generalmente no dejan cicatriz visible. En los casos cicatriciales debemos además resecar el tejido cicatricial y sustituirlo por tejido sano, empleando para ello injertos sintéticos o del propio paciente, según el caso.


Ptosis palpebral en un  niño con síndrome de blefarofimosis

Ptosis palpebral en un niño con síndrome de blefarofimosis

Ptosis palbebral  bilateral del adulto. Véase cómo el párpado ocluye la pupila en este caso.

Ptosis palbebral bilateral del adulto. Véase cómo el párpado ocluye la pupila en este caso.

Ptosis palpebral  unilateral en paciente joven

Ptosis palpebral unilateral en paciente joven

Anatomía palpebral  esquemática

Anatomía palpebral esquemática

Ectropion  de la parte externa del párpado inferior derecho

Ectropion de la parte externa del párpado inferior derecho

Entropion de párpado inferior izquierdo

Entropion de párpado inferior izquierdo

Ectropion de párpado inferior derecho. Aspecto pre operatorio

Ectropion de párpado inferior derecho. Aspecto pre operatorio

Ectropion de párpado inferior derecho. Aspecto post operatorio

Ectropion de párpado inferior derecho. Aspecto post operatorio

Injerto de piel en un ectropion cicatricial en párpado inferior

Injerto de piel en un ectropion cicatricial en párpado inferior