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Lagrimeo

El lagrimeo o epífora es un problema relativamente común y representa uno de los síntomas que más a menudo refieren los pacientes que acuden a una consulta de oftalmología.

La epífora puede ser un problema muy incómodo para el paciente ya que le lleva a estar contínuamente secándose las lágrimas para evitar que éstas se derramen por su mejilla, además de provocar visión borrosa. A algunos pacientes ésto les resulta embarazoso e incluso rehúyen reuniones sociales por este motivo.

La vía lagrimal normal

La vía de drenaje normal de las lágrimas se origina en el canto interno de la hendidura palpebral, cerca de la nariz. De allí parten dos pequeños conductos llamados canalículos lagrimales. Éstos se originan en el párpado superior e inferior, y drenan en el saco lagrimal, estructura situada en íntima relación con las fosas nasales y los senos paranasales. El saco lagrimal drena directamente a la nariz a través del conducto lacrimonasal. En condiciones normales, el volumen de lágrimas es imperceptible en la nariz ya que éstas se reabsorben ayudadas por el contínuo paso de aire. Cuándo lloramos, en cambio, el incremento en el volumen de lágrimas se percibe como mucosidad nasal.

Causas de lagrimeo

Existen muchas causas de lagrimeo, de ahí que la clave de un tratamiento exitoso se base en una meticulosa exploración inicial por parte de un oftalmólogo especializado en vía lagrimal. Una forma sencilla de entenderlo es clasificar la epífora en aquellas causadas por anomalías en el sistema de drenaje lagrimal y aquellas causadas por un exceso de producción de lágrimas.

El sistema lagrimal puede verse alterado en cualquier parte, desde el incio de los canalículos hasta el conducto lacrimonasal. En ocasiones el sistema es permeable a la exploración pero no drena las lágrimas adecuademente; ésto se denomina epífora funcional, ya que es la función y no la estructura de la vía lagrimal la que está alterada.

Los recién nacidos pueden presentar en ocasiones una obstrucción baja del conducto lacrimonasal. Ésto suele deberse a una inmadurez del sistema que en la mayoría de casos se soluciona espontáneamente antes del año de edad.

En adultos, la afección más común del sistema lagrimal ocurre a nivel del conducto lacrimonasal. Por causas que se desconocen, el conducto se estrecha con la edad y puede llegar a cerrarse completamente. Ésto ocurre más frecuentemente en mujeres por encima de los 50 años de edad. La estenosis del conducto lacrimonasal, además del lagrimeo, hace que el saco lagrimal sea más propenso a la infección. Ésta se denomina dacriocistitis y se caracteriza por dolor, enrojecimiento y en ocasiones absceso en la zona del saco lagrimal.

Cuando el paciente con lagrimeo presenta una vía lagrimal normal debemos buscar otras causas. Es importante en este caso explorar con detenimiento la superficie ocular, ya que cualquier problema a este nivel ocasiona irritación y de forma refleja un incremento en el lagrimeo. Uno de los problemas más frecuentes de la superficie ocular que puede presentarse como epífora es el ojo seco. El ojo seco es una afección muy común en la que existe un déficit en la producción de lágrimas. Las teorías más actuales sugieren que el ojo seco sería fruto de un proceso inflamatorio de la superficie ocular, que dañaría las glándulas encargadas de secretar la película lagrimal. Aunque suene contradictorio, el ojo seco puede provocar lagrimeo. Cuando la superficie ocular no está adecuadamente protegida por la película lagrimal, se produce una irritación de la misma que provoca una gran incomodidad al paciente y a la vez hace que la glándula lagrimal principal sobreactúe momentáneamente para proteger la superficie ocular. Ese incremento reflejo del lagrimeo no protege adecuadamente el ojo, ya que la glándula lagrimal principal produce principalmente el volumen acuoso de la película lagrimal, pero faltan los componentes mucinosos que hacen que la lágrima forme una película y permanezca en la superficie ocular. Por lo tanto en muchas ocasiones el paciente refiere estas ráfagas de lagrimeo reflejo como ‘ojo húmedo’ o como epífora que cae por la mejilla. El tratamiento de estos tipos de lagrimeo van dirigidos a solucionar o mejorar el proceso causante de la irritación de la superficie ocular.

Tratamiento de las obstrucciones de la vía lagrimal

La obstrucción del conducto lacrimonasal sólo tiene tratamiento quirúrgico y se denomina dacriocistorrinostomía (DCR). Ésto significa crear una nueva vía para las lágrimas que va desde el saco lagrimal hasta la nariz, evitando el conducto lacrimonasal obstruído. Se trata de una cirugía ambulatoria que en la gran mayoría de casos se realiza bajo anestesia local con sedación.

El abordaje clásico en la DCR se realiza a través de una incisión de aproximadamente 1 cm en la piel del canto interno. A través de ella se accede al saco lagrimal y a la nariz, creando la nueva vía. La DCR externa es una técnica muy efectiva aunque tiene el inconveniente de la pequeña cicatriz y una recuperación algo más lenta que con las técnicas endoscópicas.

El abordaje endoscópico a través de la nariz obtiene resultados muy similares a la cirugía externa con la ventaja de ser una cirugía más corta, sin cicatriz y con una recuperación más rápida. Siempre que sea posible por la anatomía nasal del paciente, recomendamos el abordaje endoscópico. En ambos abordajes se coloca una pequeña sonda de silicona a través de la nueva vía lagrimal que hemos creado con el objetivo de mantener la vía abierta durante el proceso de cicatrización. El proceso de cicatrización normal tendería a cerrar la nueva vía, por lo que la sonda actúa a modo de ‘stent’, manteníendola abierta. Esta sonda se retira enre las 6 y 10 semanas tras la cirugía y se puede realizar en la consulta ya que no es doloroso.

Existe aún otro abordaje para la DCR que se realiza creando la nueva vía utilizando una pequeña sonda de láser a tavés de los canalículos lagrimales (transcanalicular). Esta técnica comparte las ventajas de la vía endoscópica ya que no requiere incisón en piel y la recuperación es muy rápida. Sin embargo, en nuestra experiencia, ésta técnica tiene unos resultados significativamente inferiores a las otras técnicas, probablemente por que el diámetro de la nueva vía es menor y por que el láser provoca un daño térmico sobre los tejidos que induce una mayor cicatrización.

El post-operatorio tras una intervención de DCR

Someterse a una intervención de DCR, especialmente si es endoscópica, no va a suponer un gran freno en su actividad diaria.Es una cirugía ambulatoria. Recomendamos reposo los primeros 1-2 días tras la cirugía. Después de ésto, si el paciente se encuentra bien, puede volver a trabajar. No es un postoperatorio doloroso. Normalmente si la cirugía se realiza en un jueves ó viernes, el paciente puede regresar al trabajo el lunes siguiente. Sí recomendamos no realizar esfuerzos físicos vigorosos durante una semana. Además el paciente deberá evitar sonarse la nariz durante la primera semana.

La primera visita post-operatoria se realiza a la semana de la intervención. Si se ha realizado un abordaje externo se retiran los puntos en esta visita. La segunda visita será para retirar la sonda.

La vía lagrimal normal

Paciente con abceso del saco lagrimal (dacriocistitis) debido a una obstrucción del conducto nasolagrimal

Abordajes posibles para la DCR externa

Esquema de la DCR endoscópica